АРХИВ ТЕМ

Осмотр новорождённого ребёнка врачем-неонатологом. Особенности развития детей первого месяца жизни. (13.07.2009), Педиатрия

Новорожденный ребенок требует к себе особого, даже трепетного отношения. Он ведь такой крошечный и уязвимый. Существуют врачи-педиатры, которые досконально знают особенности развития новорожденных детишек. Называются эти специалисты неонатологами. Неонатолог — это врач, который наблюдает и при необходимости лечит ребенка первых 28 суток жизни. Многие мамы, понаблюдав за работой неонатологов, считают их волшебниками.

На что обращает внимание врач-неонатолог при осмотре своего маленького пациента?

Уже при первом взгляде на ребенка врач оценивает множество показателей.
Для новорожденного ребенка характерна так называемая эмбриональная поза (физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей). При этом голова приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Для исключения неврологической патологии или заболеваний опорно-двигательного аппарата оценивается установка кистей и стоп. Симптомы «когтистой лапки», свисающей кисти, «тюленей» лапки, свисающей стопы, пяточной стопы и др. сразу же принимаются неонатологом к сведению.
Для здорового новорожденного характерно спокойное выражение лица, своеобразная, но живая мимика. При ряде патологических состояний у ребенка могут появляться: недовольное, беспокойное, болезненное, маскообразное выражения лица.
Начало осмотра нередко сопровождается громким, эмоциональным криком — это нормальная реакция. Слабый крик или его отсутствие вызывает беспокойство у неонатолога. Раздраженный, монотонный крик характерен для неврологических заболеваний. Кроме характера крика, для врача важна его длительность и сила. У здорового ребенка обычно эти два показателя адекватны силе раздражителя.
Цвет кожи у здорового ребенка первых недель жизни зависит от возраста. В первые минуты после рождения возможна синюшность (цианоз) вокруг рта, рук и ног, кистей и стоп. Через несколько часов после рождения ребенка его кожа приобретает ярко-красный оттенок. На третьи сутки жизни у 60 — 70% детей кожа приобретает желтушный оттенок в результате появления физиологической желтухи новорожденного, которая постепенно проходит к 10 — 14 дню жизни. Вместе с оценкой кожи, врач оценивает цвет склер глаз и видимых слизистых. Патологическими считаются изменения цвета кожи: синюшность лица, бледность кожи, сероватый оттенок, ранняя или, наоборот, поздняя желтушность. Появление этих симптомов является поводом для углубленного обследования ребенка. Параллельно с оценкой кожных покровов неонатолог обязательно обращает внимание на волосы, ногти и пушковые волосы (лануго) малыша, которые дают, кроме всего прочего, огромную информацию о зрелости малыша.
Кроме характерного запаха, исходящего от новорожденного своеобразный, например, мышиный запах, может быть одним из ранних признаков болезней обмена.
Для новорожденных характерны особые соотношения массы тела, роста, окружности груди и головы. При нарушении этих соотношений говорят о непропорциональном развитии и выясняют его причины, которые могут быть крайне разнообразными.

После внешнего осмотра ребенка неонатолог переходит к более детальной оценке внутренних органов.

Если ребенок спокоен, то осмотр живота и органов брюшной полости стараются провести в первую очередь. Осмотр надо проводить теплыми руками, чтобы исключить отрицательную реакцию малыша на холод. При этом врач получает информацию о размерах печени, селезенки, почек, состоянии кишечника. Осмотр органов брюшной полости затрудняет не только негативная реакция малыша на осмотр, но и вздутие кишечника, боли в животе, срыгивания.
Потом врач оценивает сердечно-сосудистую систему малыша: частоту сердечных сокращений, размеры сердца, характер сердечных тонов, наличие шумов в сердце. Эти данные крайне важны именно для новорожденного ребенка, так как именно в этом возрасте наиболее часто диагностируются врожденные пороки сердца. Умение выслушивать сердечные шумы у новорожденного — это показатель мастерства врача, ведь нормальная частота сердцебиений в этом периоде составляет 140 — 160 ударов в минуту.
Аускультация легких позволяет исключить легочную патологию, в том числе такую как аспирация околоплодных вод во время рождения.
Дополнительно к этому врач уточняет информацию о срыгиваниях, характере и частоте стула новорожденного, ритме и объеме мочеиспусканий.
Врач обязательно оценит внешний вид наружных половых органов. У доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые.
При осмотре костно-мышечной системы неонатолог обязательно обращает внимание на два основных момента: целостность ключиц, которые нередко повреждаются в родах в момент выведения плечиков, и разведение ног в тазобедренных суставах. Неполное разведение ног в тазобедренных суставах или выявление так называемого симптома «щелчка» являются симптомами, характерными для дисплазии тазобедренных суставов — состояния при котором головка бедренной кости неправильно входит в вертлюжную впадину тазовой кости, что в дальнейшем приводит к значительному нарушению походки. Очень важно выявить дисплазию тазобедренных суставов на первом месяце жизни ребенка, когда она легко лечится консервативными методами, потому что при обнаружении этой патологии в старшем возрасте требуется уже оперативной коррекция.

После внешнего осмотра проводится неврологический осмотр малыша.

1. Оценивается реакция на раздражители.
У здоровых новорожденных повторяются циклы «сон — бодрствование» с поочередной сменой сна (50 минут — 2 часа) и бодрствования (10 — 30 минут). Во время бодрствования ребенок активно реагирует на световые и звуковые раздражители. В ответ на яркий свет он смыкает веки, зажмуривает глаза и нередко отклоняет голову назад. В ответ на резкий звук у новорожденного также должна быть реакция: мигание век, движение конечностей, изменение ритма дыхания или сердечной деятельности.
2. Осматривается голова новорожденного.
Учитывая, что большинство детей, рожденных естественным путем, появляются на свет в головном предлежании, осмотр головы приобретает огромное значение для диагностики родовой травмы. Наиболее часто у детей после родов могут отмечаться родовой отек и кефалогематома — тестоватой консистенции кровоизлияния. Эти состояния встречаются очень часто и угрозы для здоровья не представляют. Во время осмотра головы врач также оценивает швы и роднички — незаращения костей черепа, которые в старшем возрасте прорастают хрящевой тканью. Состояние швов и родничков может многое рассказать врачу о том, как протекали роды или о наличии признаков повышенного внутричерепного давления у ребенка.
3. Оценивается мышечный тонус.
Под мышечным тонусом понимается сопротивление мышц к растяжению при пассивном сгибании и разгибании конечностей. У новорожденного тонус мышц оценивается в покое и при изменении положения тела. В результате врач может выявить повышение тонуса, его понижение или дистонию — неодинаковый тонус в разных группах мышц или в разных половинах тела.
4. Изучается двигательная активность новорожденного.
В ходе осмотра оценивают количество, качество и симметричность движений ребенка. Нередко у новорожденных выявляется тремор подбородка и конечностей при крике и беспокойстве. Этот симптом до определенного возраста (обычно 3 месяцев) патологическим не считается.
5. Отслеживаются безусловные (врожденные) рефлексы новорожденных.
Этим рефлексам отводится роль адаптационных механизмов, позволяющих ребенку быстрее и лучше сориентироваться к окружающей среде. Врожденных рефлексов великое множество. Некоторые из них выявляются у ребенка всего несколько дней, другие сохраняются месяцами и имеют крайне важную функцию, как например рефлекс сосания. Оценка этих рефлексов позволяет врачу судить о состоянии нервной системы ребенка. Наиболее часто оценивают следующие рефлексы:
- поисковый рефлекс — при раздражении кожи вокруг рта ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя. Этот рефлекс помогает ребенку найти сосок матери;
- ладонно-ротовой рефлекс — при нажатии на ладонь ребенка в области большого пальца малыш открывает рот;
- защитный рефлекс — при положении на животе ребенок поворачивает голову набок. Именно этот рефлекс не даст ребенку задохнуться, если мама выкладывает кроху спать на живот;
- хватательный рефлекс — при нажатии на ладонь (или вкладывании в ладонь малыша пальца взрослого человека) ребенок сжимает пальцы в кулак;
- рефлекс Моро — при сильном звуке, хлопке или быстром прикосновении к кистям рук малыша, ребенок разводит руки в стороны (1 фаза), а затем скрещивает их на груди (2 фаза);
- рефлекс опоры — при прикосновении подошв с поверхностью пеленального столика у малыша происходит небольшое сгибание ножек с последующим их выпрямлением с опорой на стопу;
- рефлекс автоматической ходьбы — если в момент выполнения рефлекса опоры, ребенка слегка наклонить вперед, то он будет перебирать ножками, выполняя шаговые движения.
- рефлекс Бабинского — рефлекс, который обнаруживается не у всех новорожденных и иногда встречается в старшем возрасте при неврологических заболеваниях — при штриховом раздражении поверхности стопы происходит веерообразное расхождение пальцев стопы и сгибание большого пальца.

В ходе осмотра неонатолог оценивает реакцию новорожденного на все проводимые манипуляции, стабильность его терморегуляции, анализирует соматические и неврологические особенности. При этом врач крайне ограничен во времени — в связи со способностью новорожденного быстро переохлаждаться осмотр проводится с частичным раздеванием ребенка и при этом все равно занимает лишь несколько минут. В этих условиях правильно оценить ребенка может только квалифицированный специалист.

В период первого месяца жизни малыша компенсаторные механизмы организма настолько велики, что позволяют проводить терапевтическую коррекцию очень тяжелых состояний с прекрасными результатами. Именно в первые месяцы жизни ребенка имеет огромное значение квалифицированное медицинское наблюдение за ростом и развитием малыша.

Приглашаем вас к обсуждению данной темы. Вы можете оставить свои комментарии или задать вопросы опытному врачу-педиатру.

Комментирует тему врач-педиатр, неонатолог, руководитель Детского центра Клиники ЗДОРОВЬЯ Королева Екатерина Юрьевна

Комментарии