АРХИВ ТЕМ

Лапароскопия: показания и методика проведения. (21.11.2008), Лечение бесплодия и ЭКО

Лапароскопия относится к области эндоскопической медицины, и в частности эндоскопической хирургии. Основным отличием от классической хирургии является то, что для проведения операции не требуется разрезов.
Лапароскопия подразумевает оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза. Операцию проводят с диагностической и/или лечебной целью.

Как проводится лапароскопия?

Операция проводится обычно под общим наркозом. В брюшную полость нагнетается углекислый газ через тонкую специальную иглу. Углекислый газ был выбран специально, так как он абсолютно безопасен. Газ поджимает внутренние органы, предохраняя их от ранения, и приподнимает переднюю брюшную стенку, чем создается пространство для работы.
После этого через прокол ниже пупка вводится лапароскоп. Последовательно осматривают брюшную полость, включая печень и диафрагму. После этого осматривают, где лучше ввести троакары для манипуляторов. Это могут быть хирургические ножницы, лазерный или электроинструмент и др. Проколы для манипуляторов делают по линии роста лобковых волос, один справа от средней линии, другой — слева.
После введения рабочих манипуляторов осматривают женские внутренние органы: начиная с передне-маточного пространства — правые придатки — позадиматочное пространство — левый придатки. При этом отмечается все виды патологий. После этого приступают к удалению обнаруженной патологии.

Преимущества лапароскопии перед полостной операцией:

1) Отсутствие разреза передней брюшной стенки, который долго болит и заживает после операции, из-за чего женщина вынуждена оставаться в больнице 10-15 дней.
2) Быстрая реабилитация. Уже через 2-3 часа после лапароскопии пациентка может вставать. Обычно к вечеру или утру следующего дня состояние уже позволяет вернуться к обычной физической активности, а через 2-3 дня вернуться на работу. Следы на коже от проколов заживают достаточно быстро, через несколько месяцев их с трудом можно обнаружить.
3) Большая информативность. Технология проведения лапароскопии, при которой изображение из брюшной полости выводится на экран монитора, позволяет рассматривать мельчайшую патологию, которая не видна при классической операции. Это возможно из-за того, что на мониторе можно увеличивать изображение органов до 10 раз.
4) Щадящее оперативное воздействие. Учитывая многократное увеличение, очаги патологии удаляют, не затрагивая здоровые ткани.

Какие виды операций можно сделать лапароскопически?

А. Прежде всего, это диагностика и лечение патологии маточных труб.

1.Спайки вокруг маточных труб (перитубарные спайки). Такие спайки бывают:
- после перенесенных операций (обычно полостных — в 90 — 95% случаев, после лапароскопии очень редко),
- после перенесенных воспалительных процессов органов малого таза,
- после инфекций, передающихся половым путем, в основном хламидиоза.
Спаечный процесс в маточных трубах — самый частый фактор бесплодия.
Во время операции спайки коагулируются электрическими щипцами, а потом рассекаются ножницами.
2. Нарушение проходимости маточных труб. Тоже одна из самых распространенных причин бесплодия.
Во время операции пропускают ярко-синий раствор через трубы. При нарушении проходимости отдела маточной трубы, расположенного у яичника, проводятся манипуляции по восстановлению проходимости труб, достаточно часто приводящие к беременности (по некоторым данным — до 30% случаев при невыраженном спаечном процессе).
3. Гидросальпинкс — накопление жидкости в полости трубы из-за ее непроходимости. Эта жидкость является идеальной средой для развития бактерий. Пораженная труба нефункциональна, может воспалиться, препятствует наступлению беременности, к тому же ухудшает качество эндометрия. Поэтому такие маточные трубы подлежат лапароскопическому удалению.
4. Внематочная беременность — в 98% это трубная беременность. Это значит, что плодное яйцо расположено в просвете маточной трубы.
Внематочная беременность относится к состояниям, оперирующимся в экстренном порядке. При операциях по поводу трубной беременности применяются 2 основные методики — при первой труба рассекается вдоль, плодное яйцо удаляется из просвета трубы, трубу оставляют на месте. При другом варианте трубу удаляют сразу, независимо от сроков обнаруженной трубной беременности, считая, что труба уже поражена и следующая беременность опять будет внематочной.
5. Стерилизация — хирургический метод контрацепции. Это самая первая операция, выполнявшаяся лапароскопически.
Маточные трубы пересекаются или пережигаются биполярным током, а потом пересекаются. Данный вид контрацепции признан самым надежным, но, к сожалению, необратимым, поэтому проводится пациенткам старше 35 лет, уже имеющим не менее 2 детей.

Б. Хирургические операции по поводу патологии яичников.

1. Удаление кисты яичника.
Лапароскопически удаляются органические кисты, склонные к росту, для предотвращения разрыва, нарушения кровообращения и малигнизации (перерождения в злокачественную опухоль).
Функциональные (фолликулярные или желтого тела) проходят сами собой в течение нескольких месяцев.
При лапароскопии стараются вылущить кисту из капсулы, максимально сохранив ткани яичника.
2.Перекрут яичника.
Возможен вследствие того, что яичник имеет длинную «ножку», то есть связки, которыми он крепится к стенке таза. При перекруте резко снижается кровоснабжение яичника, возникает так называемый синдром «острого живота» — острые боли, которые являются основанием для экстренной госпитализации и операции.
3. Апоплексия яичника, то есть кровотечение из яичника.
Обычно бывает в середине цикла — в момент овуляции, при этом часты острые боли в низу живота, при которых пациентку госпитализируют и оперируют — ушивают яичник или коагулируют место кровотечения.
4.Синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
Классические признаки — отсутствие менструаций или нерегулярные менструации с момента их появления, излишний вес, избыточный рост волос.
Одна из самых частых причин бесплодия.
В этом случае проводится клиновидная резекция яичника или точечная коагуляция поверхности яичника, после которой на поверхности яичника остаются точки, снижающие плотность капсулы. После таких операций в течение нескольких месяцев у большинства пациенток происходит овуляция. В это время, называемое «светлый промежуток», интенсивно проводится лечение бесплодия. При безуспешности лечения бесплодия в течение этого периода, пациенткам рекомендуется ЭКО.

В. Лечение патологии матки.

1. Миома матки — доброкачественная гормонально-зависимая опухоль матки, состоящая из гладкомышечных клеток, измененных клеток миометрия — основного слоя матки. Встречается у 25 — 40% женщин, по данным разных исследований. У значительной части женщин миома никак не проявляется и обнаруживается случайно во время профилактических осмотров.
Миома может быть причиной бесплодия, особенно если миома достаточно большая — больше 3-4 см. При таких размерах опухоль может деформировать полость матки, ухудшать состояние эндометрия, при определенном расположении может перекрывать вход в маточную трубу. Помимо бесплодия, показаниями для удаления миомы матки являются: быстрый рост миомы, большие размеры опухоли, нарушение работы соседних органов, например, нарушения мочеиспускания, запоры, кровотечения, обусловленные миомой. Раньше, до изобретения лапароскопии, часто при миоме удаляли всю матку. При лапароскопии гораздо больше возможностей провести консервативную миомэктомию, то есть убрать узлы миомы из толщи стенки матки, оставив, таким образом, матку в организме. Это очень важно, ведь, помимо вынашивания беременности, матка выполняет функцию поддержки тазового дна.
2. Аномалии развития матки, например двурогая матка. Часто при такой форме матки невозможно вынашивание беременности. Разработанные классические операции по восстановлению формы матки успешно применяются в лапароскопии.

Г. Хирургическое лечение эндометриоза.

При этом заболевании клетки, подобные клеткам эндометрия, то есть слизистой ткани матки, обнаруживаются за пределами матки, например, на брюшине полости малого таза, на маточных трубах, на яичниках. Эти клетки разрастаются, образуют микрокисты, со временем вызывают сращения органов малого таза. Разрастаясь на яичниках, эти клетки часто приводят к появлению эндометриоидных кист.
Эндометриоз — частая причина бесплодия, даже при так называемых малых формах.
Лапароскопия признана единственным достоверным методом диагностики эндометриоза. Во время операции разрушаются очаги эндометриоидные кисты яичников. Наиболее эффективной признана схема двухэтапного лечения эндометриоза — после операции пациентки в течение нескольких месяцев получает гормональные препараты.

Д. Лечение опущения тазового дна.

Обычно начинается в климактерическом периоде из-за снижения тонуса тканей, но может быть после родов крупным плодом или после многочисленных родов.
Существуют специальные лапароскопические операции по укреплению тазового дна. В их основе — сшивание связок друг с другом, подшивание специальных укрепляющих искусственных лент.

Кроме этого, лапароскопические операции применяются в лечении урогенитальной патологии, в том числе в лечении стрессового недержания мочи.

В заключении хочется отметить, что причина бесплодия не может быть установлена полностью до тех пор, пока не произведена диагностическая и/или лечебная лапароскопия.
Лапароскопия показана пациенткам, у которых определяются нарушения проходимости маточных труб по результатам гистеросальпингографии и/или гистеросонографии. А также пациенткам с бесплодием неясного генеза, у которых, несмотря на подтвержденную проходимость труб, регулярный менструальный цикл, нормальный гормональный фон и нормальную спермограмму мужа, не наступает беременность. Кроме того, если пациентка с гидросальпинксом идет на ЭКО, ей настоятельно рекомендуют удалить больную трубу, так как на фоне стимуляции гидросальпинкс часто опорожняется в полость матки, поражая эндометрий, препятствуя имплантации, негативно влияя на эмбрионы.

Приглашаем Вас к обсуждению данной темы на конференции нашего сайта. Вы можете оставить свои комментарии или задать вопросы врачу-репродуктологу.

Комментарии