АРХИВ ТЕМ

Одна из причин бесплодия - синдром поликистоза яичников. (12.05.2010), Лечение бесплодия и ЭКО

В течение семидесяти лет медицине известен комплекс симптомов, объединенный в последнее время в один синдром, для которого характерна гиперандрогения — синдром поликистоза яичников.

Гиперандрогения — повышенный уровень мужских половых гормонов (андрогенов).

Сейчас СПКЯ переместился из разряда редкой патологии в категорию чрезвычайно распространенных и поэтому социально-значимых явлений. По некоторым данным, частота СПКЯ среди гинекологических заболеваний достигает 11% в общей популяции и у 94% больных сопровождается бесплодием.

Поликистоз яичников наблюдается при нарушении функции различных органов: гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и самих яичников. Поэтому СПКЯ может проявляться по-разному в зависимости от причин его возникновения, что очень сильно затрудняет диагностику синдрома.

Какие проявления синдрома поликистоза яичников?

1. В первую очередь данный синдром можно заподозрить по клиническим проявлениям гиперандрогении.
1) Избыточный рост волос на теле у женщин по мужскому типу различной степени выраженности — гирсутизм. Встречается у около половины пациенток.
2) Кожные проявления — жирная кожа и угревая сыпь, связанные с усилением активности сальных желез.
3) Выпадение волос на голове.
4) Появление мужских черт у женщин (маскулинизация): изменение тембра голоса, телосложения и поведения.
5) Ожирение, чаще с равномерным распределением подкожной жировой клетчатки. Встречается не у всех пациенток.
Избыток андрогенов у женщин с СПКЯ может происходить как из яичников, так и из надпочечников.

2. Инсулинрезистентность — недостаточная чувствительность клеток к инсулину, при нормальном уровне его в крови. Инсулинорезистентность характерна для всех пациенток с СПКЯ, независимо от массы тела.
Нередко женщины с СПКЯ имеют диагноз сахарный диабет 2 типа.

3. Нарушения менструального цикла. Проявляется задержками менструаций (олигоменорея) или их отсутствием более шести месяцев (аменорея). Примерно у 20% больных задержки менструаций различной продолжительности сопровождаются гиперпластическими процессами в эндометрии, что клинически проявляется ациклическими маточными кровотечениями. Часто эти нарушения сопровождаются ановуляцией — отсутствие созревания и выхода из яичника яйцеклетки. Лишь у 10 — 15% больных с СПКЯ сохраняется регулярный менструальный цикл даже при ановуляции.
Считают, что гирсутизм и ожирение, в отличие от нарушения менструально-репродуктивной функции, не являются обязательными для СПКЯ и могут с аналогичной частотой встречаться при других эндокринных заболеваниях.

Как изменяется гормональный фон у женщин с СПКЯ?

Анализ крови берется на 3-8 день менструального цикла.

1. Повышается уровень андрогенов в крови.
Для выявления гиперандрогении используется определение концентрации общего тестостерона (Т) в крови.
Повышение уровня тестостерона (Т) отмечено у 60-75% пациенток. Определение в крови тестостерона (Т), дегидроэпиандрестерона (ДЭА и ДЭАС), андростендиона, ТТГ (тиреотропный гормон), и кортизола является объективным критерием при выявлении источника гиперандрогении.
Сочетание повышения уровня яичниковых (Т) и надпочечниковых (ДЭА и ДЭАС) андрогенов наблюдается у каждой третьей женщины с СПКЯ.
В некоторых случаях рекомендуют исследовать суточную мочу на 17-КС, чтобы определить количество мужских гормонов в организме.

2. Нарушение соотношения лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).
Примерно у 70% пациенток увеличивается уровень ЛГ в крови.
Снижение уровня ФСГдиагностируется в 30% случаев.
Практически у всех пациенток отмечено относительное повышение уровня ЛГ в сравнении с нормально низким уровнем ФСГ, о чем свидетельствует так называемый «гонадотропный» индекс — ЛГ/ФСГ > 2.5 (в норме ЛГ/ФСГ =1 1,5).
Следует иметь в виду, что секреция ЛГ имеет пульсирующий характер и у многих женщин с СПКЯ уровень ЛГ может находиться в пределах нормы вследствие того, что измерение ЛГ было произведено в момент наименьшего значения.
Поэтому, необходимо неоднократное исследование крови при подозрении на СПКЯ.

3. Низкое содержание прогестерона, характерно для фолликулиновой фазы цикла. Подтверждает наличие ановуляции. Отмечается практически у всех пациенток.

4. Повышение уровня пролактина (ПРЛ) отмечено у 30 — 35% пациенток. Часто наблюдается также пограничное значение пролактина (по верхней границе нормы).

5. Возможен дефицит эстрадиола.

6. Для оценки инсулинорезистентности (и диагностики сахарного диабета 2 типа) кроме определения уровня глюкозы в крови, может проводиться тест с измерением уровня инсулина натощак или с нагрузкой, либо тест с измерением уровня глюкозы в крови через 2 часа после нагрузки.

Какова роль Ультразвукового исследования в диагностике СПКЯ?

Отдается предпочтение трансвагинальной УЗ-диагностике (когда датчик вводится во влагалище), но данные трансабдоминального исследования (т.е. через переднюю брюшную стенку при полном мочевом пузыре) также вполне достоверны.
Женщины с регулярными менструациями должны обследоваться в раннюю фолликулярную фазу (3-5 дни цикла, синхронно с гормональным обследованием), а женщины с аменореей — в случайный день или на 3-5 день после начала прогестаген-индуцированного кровотечения.
При наличии доминантного фолликула (> 10 мм) или желтого тела УЗИ необходимо повторить во время следующего менструального цикла.

Во время проведения исследования возможно выявление следующих признаков:
1. Наличие кист яичников.
Для поликистозных яичников характерно наличие 10 и более фолликулов, размером от 2 до 10 мм в диаметре, расположенных по периферии яичника, под утолщенной капсулой (утолщенной считают капсулу более 5 мм).
2. Уменьшение переднее-заднего размера матки.
3. Повышении яичниково-маточного показателя (более 3,5 с большой долей вероятности можно предполагать СПКЯ).
4. Повышение эхогенности (плотности) стромы яичника.
До 25% случаев ультразвуковая картина поликистозных яичников может наблюдаться ошибочно — при полном отсутствии СПКЯ или при других заболеваниях с рядом сходных симптомов.
Приведенные признаки не применимы к женщинам, принимающим пероральные контрацептивные препараты в связи с тем, что размер яичников у них может уменьшаться при сохранении «поликистозной» структуры.

При проведении УЗИ врач должен дифференцировать мультифолликулярные яичники (МФЯ) от поликистозных. МФЯ также характеризуются множественной фолликулярной структурой, но при МФЯ наблюдаются небольшое число фолликулов диаметром 4 — 10 мм, расположенных по всему яичнику (а не только по периферии, как при СПКЯ), неизмененная строма и, главное, нормальный объем яичников (4 — 8 см3).

Женщину с УЗ-признаками поликистозных яичников без нарушения овуляции или гиперандрогении (бессимптомные ПКЯ) не рассматривают как имеющую СПКЯ. При наличии УЗИ признаков поликистозных яичников, клинико-биохимические признаки СПКЯ наблюдаются у 50-75% женщин. То есть, УЗ-описание подозрительной морфологии без учета анамнеза и гормонального исследования не дает права для постановки диагноза СПКЯ и тем более не служит основанием для назначения любого лечебного вмешательства.

В последнее время у пациенток в комплексе обследования при подозрении на бесплодие применяется лапароскопия с диагностической и лечебной целью.
Во время лапароскопического исследования возможно визуально оценить состояние органов малого таза и яичников (размер яичников, состояние капсулы, наличие кист). Ценность такого исследования заключается в возможности выявления сочетанной паталогии органов малого таза, которая может быть причиной бесплодия.

Какие существуют методы лечения СПКЯ?

В настоящее время не существует метода терапии, который позволял бы излечить пациенток с СПКЯ.

Пациенткам с избыточной массой тела в первую очередь рекомендуют мероприятия по нормализации веса (назначение низкокалорийной диеты, повышение физической активности, изменение образа жизни, назначение фармакологических препаратов). Снижение избыточной массы тела более чем на 10% приводит к нормализации ритма менструаций почти у трети больных.
Пациенткам с ожирением, гирсутизмом, гиперинсулинемией, нарушением толерантности к глюкозе проводится коррекция метаболических и эндокринных нарушений путем назначения соответствующих препаратов (например, метформин, сиафор и т.д.).Клинически на фоне терапии метформином у пациенток с СПКЯ наблюдается снижение уровня андрогенов, нормализуется менструальный цикл, в ряде случаев самостоятельно восстанавливается овуляторная функция.
Пациенткам с высоким ЛГ, умеренной гиперандрогенией, повышенным содержанием эстрогенов, двусторонним увеличением яичников в наличием в них большого числа кист, назначают агонисты гонадотропин-ризинг гормона (а-ГнРГ) в течение 1-3 месяцев (Декапептил-депо, Золадекс и т.д.), добиваясь таким образом десенситизации гипотоламо-гипофизарной функции (т.е. блокада гипофиза).
В результате можно добиться снижения концентрации гормонов в крови: ЛГ и тестостерона, уменьшение размеров яичников и исчезновение (или сокращение) кистозных образований (в каждом яичнике не более 3-4).

Существуют хирургические методы коррекции СПКЯ.
Пациенткам проводиться клиновидная резекция яичников, демедуляция, декапсуляция яичников, каутеризация электро- и термоагроновым лазером, лазерная вапоризация, электропунктура и т.д.
Смыслом всех проводимых оперативных вмешательств является удаление части капсулы яичника, продуцирующего андрогены, вследствие чего восстанавливаются нормальные взаимоотношения центральных структур нервной системы с яичниками, и появляется возможность для выхода яйцеклетки.
Следует отметить, что оперативное лечение эффективно и оправдано для восстановления фертильности только при яичниковой форме СПКЯ. Овуляторный цикл сохраняется, как правило, в течение 6-18 месяцев после операции.
Операцию целесообразно проводить после снижения избыточной массы тела.

Каковы причины бесплодия при СПКЯ?

У большинства женщин с СПКЯ процесс начального роста фолликулов не нарушен. Основной же дефект заключается в остановке дальнейшего роста фолликулов и отсутствии механизма выбора доминантного фолликула. Овуляция не происходит, и наблюдается атрезия (обратное развитие) фолликулов. В ряде случаев яйцеклетки все-таки созревают, но не могут выйти наружу из-за слишком плотной капсулы яичника.
Кроме того, есть данные, что при уровне ЛГ более 10 мкЕД/мл в ранней фолликулярной фазе отмечается отрицательное влияние на яйцеклетки, эмбрион и эндометрий, что является причиной повышения частоты выкидышей.
При СПКЯ возможны случаи (увы, редкие) спонтанной овуляции. Так что самостоятельная беременность все таки может наступить.

ЭКО при синдроме поликистоза яичников.

Среди женщин, обращающихся в центры ЭКО, пациентки с СПКЯ составляют до 20%.
ЭКО при СПКЯ целесообразно проводить при отсутствии эффекта от оперативного вмешательства и/или медикаментозной терапии, проводимой в течение 12 месяцев.

Следует иметь в виду, что эффективность ЭКО при СПКЯ несколько ниже, чем при других формах женского бесплодия за счет двух основных факторов:
1) низкого качества яйцеклеток и, как следствие, ухудшение оплодотворения;
2) увеличение числа выкидышей на ранних стадиях (по некоторым данным на фоне СПКЯ частота привычного невынашивания беременности колеблется от 30 до 50%)

Несмотря на все, бесплодие, обусловленное СПКЯ в настоящее время с успехом преодолевается с помощью новых репродуктивных технологий.

Мы предлагаем обсудить данную тему в конференции «Тема дня». Поделитесь своим опытом, оставьте комментарий или задайте вопросы врачу репродуктологу по проблемам ЭКО.

Комментирует тему врач-репродуктолог Клиники ЗДОРОВЬЯ Мокрова Анастасия Сергеевна

Комментарии