|
Мужское бесплодие: причины и лечение. (13.01.2012), Лечение бесплодия и ЭКОК сожалению, бесплодие в семьях составляет 10-20% всех браков. Брак, по современным понятиям, считается бесплодным, если в семье в течение 1-2 лет нормальной половой жизни супругов (без предохранения от зачатия) не наступает беременности.
В настоящее время доказано, что 40% и более бесплодных браков связано с нарушениями сперматогенеза у мужчин, то есть с мужским фактором бесплодия.
Мужское бесплодие — это неспособность к оплодотворению женщины независимо от возможности совершения полового акта.
Способность мужчины быть отцом в значительной степени зависит от свойств его эякулята, количества и качества содержащихся в нем сперматозоидов.
Сперма (от греч. арегта — «семя»), эякулят (еjасulаto — выбрасывание, извержение) — смесь секретов яичек и их придатков, а также железистых образований полового тракта мужчин (семенных пузырьков, предстательной железы, желез Купера и Литтре), выделившаяся при однократном половом сношении или мастурбации. Она мутная, слегка опалесцирующая клейкая масса, состоящая из семенной жидкости (плазмы) и сперматозоидов. Объем эякулята зависит от индивидуальных и возрастных особенностей мужчины, частоты половых сношений. Так, при повторных, следующих друг за другом, половых сношениях его количество уменьшается. Однако через 2-4 дня объем эякулята обычно вновь становится нормальным. В норме количество эякулята колеблется в пределах 1-6 мл (в среднем 3-4 мл).
Семя здорового мужчины имеет щелочную реакцию; его р.Н колеблется в пределах от 7,0 до 7,6, благодаря чему обеспечиваются нормальная подвижность сперматозоидов, их выживаемость в кислой среде влагалища женщины, где рН составляет 4,5. Активная подвижность сперматозоидов, обусловленная щелочной реакцией спермы, помогает им достигнуть цервикального канала матки, рН которой равен примерно 7,5.
В 1 мл эякулята (при первом половом сношении) у здорового мужчины содержится от 40 до 120 млн. сперматозоидов. В нормальной сперме обычно имеется 60% и более подвижных форм сперматозоидов, от 15 до 20% неподвижных их форм, 60% и более — зрелых форм сперматозоидов. В эякуляте наряду с нормальными сперматозоидами всегда имеются атипические, ненормальные формы (примерно 15-20%).
При частых половых сношениях в эякуляте появляются молодые, незрелые формы (пресперматиды, сперматиды, сперматогонии и др.), а при длительном половом воздержании чаще встречаются старые формы (сперматозоиды с цитоплазматической каплей, пигментированной, деформированной головкой и др.).
В плазме эякулята содержатся различные химические вещества, присутствие которых обеспечивает подвижность и активность (оплодотворяющая способность) сперматозоидов: белок, аминокислоты, остаточный азот, углеводы (глюкоза, фруктоза, инозит), органические кислоты, лимонная кислота, холестерин, органические основания (спермин, спермидин), ферменты (фибринолизин, фосфатаза, гиалуронидаза), катионы (натрий, калий, кальций и др.). Значение некоторых из этих веществ для жизни сперматозоидов доказано бесспорно. Так, например, фруктоза, продукт деятельности семенных пузырьков, крайне необходима сперматозоидам для процессов обмена веществ, проявления их подвижности. Быстрота расщепления фруктозы — фруктолиз — позволяет судить о подвижности и жизнеспособности сперматозоидов. Такое вещество, как лимонная кислота, образующаяся в предстательной железе, способствует разжижению семени, активации гиалуронидазы, а последняя, в свою очередь, способствует проникновению сперматозоидов в яйцеклетку.
Оценка спермы.
Нормосемия — 1-6 мл.
Мультисемия — количество эякулята более 6 мл.
Нормоспермия — количество сперматозоидов в 1 мл эякулята от 60 до 120 млн.
Полиспермия — количество сперматозоидов более 120 млн./мл.
Аспермия — отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза.
Азооспермия — отсутствие сперматозоидов при наличии незрелых форм сперматогенеза.
Олигозооспермия — количество сперматозоидов в эякуляте ниже 20 млн. в 1 мл.
Гипоспермия — количество сперматозоидов равно 20-60 млн. в 1 мл.
Подвижность сперматозоидов (через 30 мин после получения эякулята путем мастурбации при температуре 20°С) оценивается так: подвижные, вяло подвижные и неподвижные.
Нормально подвижные сперматозоиды составляют 60% и более.
Астеноспермия — более 40% неподвижных (вяло подвижных) сперматозоидов.
Некроспермия — утрата жизнеспособности сперматозоидов вследствие воздействия вредных факторов.
Морфология:
Нормальная — 60% и более нормальных сперматозоидов;
тератоспермия — с нормальной морфологией менее 60% сперматозоидов.
Бесплодие.
При оценке спермиограммы (если плодовитость жены не подвергается сомнению) можно пользоваться следующими данными (табл. 5). Таблица 5 Определение вероятности прогноза зачатия Шансы успеха Количество сперматозоидов Подвижность,% Морфология,% зачатия в 1 мл эякулята /и Хорошие 60-120 млн. Более 60 Более 60' зрелых форм Достаточные 20-40 млн. 40-60 Зрелых форм 50-60 Плохие Менее 20' млн. Менее 40 Зрелых форм менее 50 Никаких шансов;Азооспермия Некроспермия — Хорошие Достаточные Плохие Никаких шансов — >Согласно современным представлениям, бесплодие у мужчин обусловлено полным или частичным выпадением функции яичек-гипогонадизм. Известны два вида гипогонадизма: первичный, зависящий от причин, отрицательно действующих непосредственно на яички, и вторичный, обусловленный поражением других желез (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы), находящихся в коррелятивной связи с яичками. В связи с этим различают понятие первичного гипергонадотропного гипого-надизма вследствие увеличения гонадотропинов в моче (не поражены другие эндокринные железы) и вторичного ги-погонадотропного гипогонадизма (уменьшение гонадотропи-нов в моче обусловлено патологией со стороны гипофиза и других желез).Существуют, естественно, и смешанные формы.
Для назначения лечебных мероприятий выделяют 4 разновидности мужского бесплодия.
1. Секреторное бесплодие, связанное с заболеванием яичек (гипогонадизм).
2. Экскреторное бесплодие, не связанное с заболеванием яичек.
3. Сочетанное бесплодие (сочетание секреторных и экс-креторных форм бесплодия).
4. Относительное бесплодие — состояние, когда оплодотворение не наступает, хотя оба супруга здоровы.
Секреторное бесплодие.
Первичное поражение яичек обусловлено:
- пороками развития половых органов (аномалии яичек, крипторхизм, варикоцеле, дискинезия гонад, синдром Клайнфелтера-гиалинизация семенных канальцев в сочетании с гинекомастией, синдром Дель Кастильо — отсутствие герминативных элементов в канальцах),
- последствиями операций (грыжесечение в паховой области, орхидопексия, операции при водянке оболочек яичка и др.),
- инфекционно-воспалительными заболеваниями (орхит как осложнение эпидемического паротита, туберкулез половых органов, сифилитическая гумма яичек, заболевания полового аппарата мужчин и др.),
- нарушениями алиментарного фактора (недостаточное питание, голодание, недостаток витаминов А, С, Д, Е),
- воздействием ионизирующих излучений, профессиональных интоксикаций (ртутные, фосфорные, алкоголь, никотин и др.),
- температурным фактором (горячие цеха), травмой, нарушением обмена веществ (сахарный диабет), нервно-психическими перегрузками.
Вторичные поражения яичек тесно связаны с изменениями в тех железах, которые находятся в тесных обменных отношениях с яичками, гипофизе (евнухоидизм, нанизм, гигантизм, адипозо-генитальная дистрофия и др.), надпочечниках (болезнь Иценко-Кушинга и др.), щитовидной железе (базедова болезнь).
Экскреторное бесплодие, его причины:
 — заболевания и пороки развития уретры (воспаления, стриктуры, эписпадия, отдельные формы гипоспадии);
— заболевания и пороки развития половых желез, придатков и семявыносящих протоков (эпидидимиты, простатиты, везикулиты, фуникулодеферентиты, кисты, опухоли и др.);
— асперматизм (отсутствие эякуляций вследствие нервно-психических заболеваний).
Лечение должно исходить из этиологии и патогенеза заболевания. Как и при других заболеваниях, оно бывает консервативным и хирургическим.
Консервативное лечение бесплодия состоит из общеукрепляющей и медикаментозной терапии. Общеукрепляющую терапию начинают с режима жизни и питания, устранения профессиональных вредностей. Полноценный сон, спорт (игры, ходьба, бег трусцой, утренняя гимнастика и др.), рациональное и калорийное питание с учетом в пищевом рационе витаминов, особенно А, Д, Е, ограничение или устранение алкоголя и никотина.
При лечении вторичного гипогонадизма главным является применение гормонов типа гонадотропинов. С целью компенсации недостающей функции передней доли гипофиза назначают препараты, содержащие ГСИК (гормон, стимулирующий интерстициальные клетки) и ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). При недостаточности ФСГ назначают сывороточный гонадотропин и его аналоги (в течение 6-8 нед), нередко в комбинации с препаратами тестостерона и витамина (А, Е и др.). Для устранения побочных возможных реакций при приеме серумгонадотропина (повышение температуры тела, образование антигормонов, нейтрализующих его действие) целесообразно более редкое введение препарата.
Если доказана недостаточность ГСИК, назначают препараты хорионгонадотропина, которые по своему биологическому действию близки к ЛГ (лютеинизирующему гормону передней доли гипофиза). Его дают в течение 1,5-2 мес, проводя по 4 курса лечения в год.
Для увеличения содержания в плазме семени фермента гиалуронидазы, способствующей проникновению сперматозоида в яйцеклетку, показано назначение лидазы и других биологических стимуляторов.
При нарушениях функции щитовидной железы, оказывающих отрицательное действие на сперматогенез, в зависимости от ее гипер- или гипофункции, назначают тиреоидин или мерказолил и 6-метилтиурацил. При снижении функции коры надпочечников показано применение АКТГ, при повышении — кортизона.
При первичном гипогонадизме вследствие врожденного заболевания яичек (синдром Клайнфелтера, Дель Кастильо и др.) прогноз неблагоприятный, поэтому таким супружеским парам показано усыновление ребенка.
Лечение экскреторного бесплодия должно проводиться в соответствии с этиологией и патогенезом заболевания. Методом выбора является оперативное лечение:
- анастомоз семявыносящего протока на протяжении (по типу «конец в конец») с использованием временного протектора в просвете семявыносящего протока;
- анастомоз семявыносящего протока с головкой придатка яичка (по типу «бок в бок»);
— анастомоз семявыносящего протока с паренхимой яичка.
Эффективность таких операций оценивается через 1,5-2 года супружеской жизни. До и после такого рода оперативных вмешательств показана консервативная терапия (витамины, особенно А и Е, биологические стимуляторы, гормоны и др.).
При лечении воспалительных заболеваний мужских половых органов необходимо учитывать следующее:
1) назначение антибиотиков и антисептиков проводить в соответствии с данными посева эякулята, секрета предстательной железы, устранив применение препаратов гонадотоксического действия (гентамицин, нитрофураны);
2) в процессе лечения активно использовать витамины (А, В, С, Е) и аминокислоты (цистеин, метионин, аргинин), способствующие активности сперматозоидов;
3) устранить из лечения УВЧ и ультразвук;
Основа профилактики мужского бесплодия — раннее выявление и лечение разнообразных расстройств половой сферы. Предупреждение, а в случаях возникновения — правильная и грамотная терапия инфекционных заболеваний — эпидемического паротита, токсоплазмоза, бруцеллеза, туляремии и других является гарантией сохранения спермиогенного эпителия яичек.
Устранение и защита от воздействия профессиональных вредностей неблагоприятных физических факторов (рентгеновского, радиоактивного излучений и др.) также является основой профилактики мужского бесплодия. Злоупотребление алкоголем, курением, вредность систематической практики прерываемого и затяжного полового акта, венерические заболевания — все это факторы и причины возникновения мужского бесплодия.
Предлагаем обсудить данную тему в конференции сегодняшнего дня. Вы можете задать вопросы по проблемам ЭКО опытным врачам акушерам-гинекологам и репродуктологам.
Комментируют тему: врач-репродуктолог Клиники ЗДОРОВЬЯ Мокрова Анастасия Сергеевна и врач-уролог Москвичев Дмитрий Викторович
КомментарииНет комментариев |
