|
Пероральная гормональная контрацепция: виды, побочное действие и осложнения, рекомендации по применению. (12.01.2012), Акушерство и гинекологияСегодня наша конференция будет посвящена гормональной контрацепции.
Гормональная контрацепция основана на использовании синтетических аналогов естественных яичниковых гормонов.
В зависимости от состава и методики применения гормональные контрацептивы подразделяют на следующие виды:
1. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (одно- и многофазные).
2. Мини-пили (прогестагены).
3. Инъекционные (пролонгированные) гормональные контрацептивы.
4. Подкожные имплантаты.
Комбинированные эстроген-прогестагенные препараты.
В их состав входят эстрогенный компонент и прогестагенный компонент. Препараты различных поколений содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны препараты третьего поколения). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта считают содержание эстрогенового компонента не более 30-35 мкг, прогестагенового — 50-150 мкг.
Механизм контрацептивного действия этих препаратов основан на подавлении овуляции (эстрогены и прогестагены подавляют синтез гонадотропинов и предотвращают овуляцию) и на изменении консистенции шеечной слизи (шеечная слизь становится густой и вязкой, что препятствует продвижению сперматозоидов по шеечному каналу).
Кроме того, эндометрий под действием прогестагенов не претерпевает изменений, необходимых для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Комбинированные эстроген-прогестагенные препараты делятся на монофазные и многофазные препараты.
1. Монофазные.
Доза гормонов в каждой таблетке назависимо от дня менструального цикла постоянна. Количество таблеток в упаковке — 21 шт.
К монофазным гормональным препаратам относятся: Демулен, Диане-35, Минизистон, Ригевидон, Силест, Фемоден, Марвелон, Минизистон, Жаннин, Ярина, Билара.
Принимать их необходимо с первого дня менструального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, затем сделать перерыв на 7 дней.
Если прием препарата начинают с 5 дня цикла, то в течение 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции (например, барьерных).
2. Многофазные.
Концентрация эстрогена постоянна, а содержание прогестерона увеличивается в 2 или в 3 раза (соответственно двух- и трехфазные препараты).
Препараты: двухфазный — Антеовин (принимают с 5 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом), трехфазные — Трирегол, Тризистон, Триквилар, Триновум, Тринордиол 21, Синфазе.
Применяются с 1 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом. Первая менструация при приеме этих препаратов наступит на 23-24 день цикла.
Некоторые фирмы выпускают упаковки из 28 таблеток — 21 таблетка содержат гормональные вещества, оставшиеся 7 — плацебо (иногда содержат препараты железа).
Наиболее оптимальны для контрацепции трехфазные препараты и монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения (Марвелон, Мерсилон, Силест).
Контрацептивная эффективность — 0-1 беременность на 100 женщин в год, т.е. 99-100%.
Кому рекомендуется данный вид контрацепции?
1. При необходимости надежной контрацепции, учитывая высокую эффективность.
2. Молодым нерожавшим женщинам (подросткам не рекомендуют многофазные препараты, оптимальными для этой возрастной группы считают монофазные препараты, содержащие прогестагены третьего поколения).
3. Женщинам в послеродовый период для обеспечения соответствующего интервала между родами.
4. Женщинам с отягащенным анамнезом (при наличии в семейном анамнезе рака яичников).
5. Для комплексного лечения различной гинекологической патологии: нарушения менструальной функции, альгоменореи, предменструального синдрома, функциональных кист яичников, климактерического синдрома, постгеморрагической анемии, разрешение воспалительных процессов матки и ее придатков.
6. В период реабилитации после эктопической беременности.
7. При лечении розовых угрей, жирной себореи, гирсутизма (в комплексе с другими средствами).
Существуют противопоказания для приема комбинированных гормональных контрацепцептивных препаратов.
К ним относятся: тромбоэмболические заболевания, поражение сосудов головного мозга, злокачественные опухоли половых органов или молочных желез, тяжелые нарушения функций печени, цирроз. Перечисленную соматическую патологию считают абсолютным противопоказанием даже при наличии ее в анамнезе.
Относительные противопоказания: тяжелый токсикоз второй половины беременности (в анамнезе), идиопатическая желтуха в анамнезе, герпес беременных, тяжелая депрессия, психозы, бронхиальная астма, артериальная гипертензия тяжелой степени (выше 160/100 мм рт.ст.), серповидно-клеточная анемия, тяжелое течение сахарного диабета, ревматическая болезнь сердца, отосклероз, гиперлипидемия, тяжелые заболевания почек, варикозное расширение вен и тромбофлебит, калькулезный холецистит, пузырный занос (до исчезновения хорионического гонадотропина в крови), кровотечения из половых путей неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение III-IV степеней, активное курение (более 10-12 сигарет/сут), особенно в возрасте старше 35 лет.
При приеме данной группы контрацептивных препаратов могут возникнуть побочные эффекты.
Вид побочных эффектов зависит от содержания в конкретном препарате эстрогенов и гестагенов, а также от индивидуальной чувствительности к ним.
• Эстрогензависимые побочные эффекты:
1) при избытке эстрогенов:
- тошнота, рвота,
- увеличение чувствительности кожи молочных желез и/или их увеличение,
- задержка жидкости, обусловливающая циклическую прибавку массы тела,
- вздутие живота,
- усиление влагалищной секреции (лейкорея),
- эктопия цилиндрического эпителия шейки матки,
- головные боли,
- головокружение,
- раздражительность,
- судороги в икроножных мышцах,
- хлоазма,
- артериальная гипертензия,
- тромбофлебит;
2) при недостатке эстрогенов:
- приливы,
- кровянистые выделения в начале и середине цикла,
- скудные менструации,
- отсутствие менструальной реакции,
- снижение либидо,
- уменьшение в размерах молочных желез,
- сухость влагалища,
- депрессия.
• Гестагензависимые (андрогензависимые) побочные эффекты:
1) при избытке гестагенов:
- повышение аппетита и увеличение массы тела,
- депрессия,
- повышенная утомляемость,
- понижение полового влечения,
- розовые угри,
- повышение активности сальных желез кожи,
- облысение,
- нейродермит, зуд, сыпь,
- головные боли,
- уменьшение продолжительности менструаций и снижение количества выделяемой крови,
- приливы,
- сухость во влагалище,
- кандидозный кольпит,
- холестатическая желтуха;
2) при недостатке гестагенов:
- межменструальные кровянистые выделения в конце цикла,
- обильные менструации со сгустками,
- задержка менструальноподобной реакции после приема ОК.
При приеме комбинированных гормональных контрацептивных препаратов возможно появление осложнений.
1. Тромбоэмболия.
Эстрогены вызывают увеличение концентрации ряда факторов свертывания плазмы крови, особенно фактора VII, предположительно за счет действия на печень. Содержание антитромбина III падает в течение первых 10 дней после начала применения пероральных контрацептивов. Вероятность тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен при употреблении пероральных контрацептивов повышена.
2. Заболевания ССС.
У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечают более высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний (в 4 раза). Наиболее частая причина — инфаркт миокарда. Частота развития не зависит от длительности использования пероральных контрацептивов
Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленные приемом пероральных контрацептивов, значительно ниже при использовании препаратов, содержащих менее 50 мкг эстрогенов.
Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску.
3. Артериальная гипертензия — необходимо периодическое измерение АД, особенно при смене препарата или в тех случаях, когда женщина впервые начала применять пероральные контрацептивы. Развитие артериальной гипертензии, по-видимому, связано с длительностью применения пероральных контрацептивов. Ее регистрируют примерно у 5% женщин через 5 лет после начала применения пероральных противозачаточных средств. Почти у всех женщин с артериальной гипертензией, обусловленной применением пероральных контрацептивов, АД возвращается к норме после прекращения их приема.
4. Аменорея, обусловленная прекращением приема таблеток, возникает в 0,2-3,1% случаев и не зависит от длительности применения пероральных контрацептивов.
У 35-56% женщин с аменореей, возникшей после прекращения приема пероральных контрацептивов, и раньше были нарушения менструального цикла.
При аменорее в любом случае необходимо исключить аденому гипофиза. При аменорее, связанной с прекращением приема контрацептивов, необходимо проверить содержание пролактина в сыворотке крови.
5. Опухоли печени — гепатоцеллюлярная аденома. Риск появления увеличивается при использовании пероральных контрацептивов в течение 5 лет и более. Опухоль возникает с частотой 3 случая на 100 000 женщин в год.
Хочется отметить, что перечисленные побочные действия и осложнения, возникшие на фоне приема комбинированных противозачаточных препаратов, возникают достаточно редко. При содержании эстрогенов менее 30 мкг и использовании прогестагенов третьего поколения риск побочных эффектов и осложнений минимален.
Кроме возможных побочных действий и осложнений, существует еще ряд недостатков данной группы контрацептивов.
Это необходимость ежедневного приема препарата (есть вероятность забыть и пропустить прием) и высокий риск заражения заболеваниями, передающимися половым путем (так как таблетированные контрацептивные препараты не защищают от ЗППП).
При постоянном врачебном наблюдении, отсутствии противопоказаний можно продолжать прием ОК в течение многих лет. Взаимодействие с лекарственными препаратами.
При контрацепции комбинированными эстроген-гестагенными препаратами необходимо определенное профилактическое медицинское наблюдение:
1) гинекологическое обследование 1 раз в год (кольпоскопия, цитологическое исследование),
2) трансвагинальное УЗИ либо 1 раз в год, либо при нарушениях менструальной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес. после начала приема препарата, ложная аменорея).
3) осмотр молочных желез 1-2 раза в год,
4) регулярное измерение АД (при повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше показано прекращение приема пероральных контрацептивов),
5) регулярное клинико-лабораторное обследование пациенток с отягощенной наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек,
Рекомендации женщинам, применяющим данный вид контрацепции.
1. Строго соблюдать режим приема препарата и 7-дневный интервал.
2. Препарат необходимо принимать в одно и то же время дня (утром или вечером), запивая молоком для предупреждения тошноты или водой.
3. Если таблетка не была принята вовремя, необходимо принять ее как можно быстрее (в течение 12 ч). В течение 14 часов после пропуска приема контрацепцию считают ненадежной, что требует применения дополнительных методов контрацепции.
4. Если менструальноподобная реакция не наступила вовремя, следует продолжить прием препарата и обратиться к врачу.
5. Если предстоит плановая хирургическая операция — необходимо прекратить прием пероральных контрацептивов за 6 недель до хирургического вмешательства.
6. Замену одного перорального контрацептива на другой, с меньшим содержанием гормонов, осуществляют приемом нового препарата на следующий день после приема последней таблетки предыдущего; при замене монофазного препарата на многофазный возможно возникновение более обильной и болезненной менструации.
7. Если после приема очередной таблетки препарата по каким-либо причинам возникла рвота в течение 3 ч, то необходим прием еще одной таблетки; при диарее в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных методов контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
После прекращения приема препарата беременность может развиться уже в первом цикле (rebound-эффект). При желании иметь ребенка следует прекратить прием пероральных противозачаточных средств и в течение 3 мес. применять другой метод контрацепции (лучше всего барьерный).
Прием препарата следует прекратить и обратиться за медицинской помощью при:
1. внезапном приступе сильной головной боли,
2. приступе мигрени,
3. болях за грудиной,
4. нарушении зрения,
5. затруднении дыхания,
6. желтухе,
7. повышении АД более 160/100 мм рт.ст.
Многих женщин интересует вопрос о взаимосвязи гормональной контрацепции и возникновении новообразований.
Нет статистически достоверных данных о связи между применением пероральных контрацептивов и развитием новообразований молочной железы, шейки матки, эндометрия или яичников.
Существует ряд факторов, доказывающих положительное влияние пероральных контрацептивов на здоровье женщины.
• Прогестины противодействуют стимулирующему влиянию эстрогенов на ткань молочной железы.
• Доброкачественные заболевания молочной железы реже возникают у женщин, применяющих пероральные контрацептивы.
• Заболеваемость раком молочной железы не меняется на протяжении последних 15-20 лет, несмотря на широкое использование пероральных контрацептивов.
• Пероральные контрацептивы не влияют на частоту возникновения карциномы шейки матки, однако они не препятствуют проникновению потенциально канцерогенных факторов, например вирусов папилломы человека и простого герпеса.
• Прогестины уменьшают стимулирующее действие эстрогенов и препятствуют переходу нормальной пролиферации эндометрия в гиперплазию
• Подавляющее действие прогестинов на эндометрий обусловило их применение в качестве терапевтического средства при лечении некоторых случаев аденоматозной гиперплазии.
• Функциональные кисты возникают реже при приеме пероральных контрацептивов.
• Снижение заболеваемости раком яичников предполагают, но не считают доказанным.
Приглашаем Вас к обсуждению проблем контрацепции. Вы можете оставить свои отзывы или задать вопросы опытному врачу акушеру-гинекологу.
Тему комментирует Гуковская Виктория Александровна, врач акушер-гинеколог Клиники Здоровья
КомментарииНет комментариев |
