КОНТРАЦЕПЦИЯ

Методы контрацепции.

1. Ритмический метод (биологический, естественный, периодическая абстиненция, метод определения фертильности).
2. Барьерные (механические).
3. Химические (спермициды).
4. Прерванное половое сношение.
5. Внутриматочная контрацепция.
6. Гормональная контрацепция.
7. Хирургическая стерилизация.


Требования, предъявляемые к контрацептивам
• Надежность в применении
• Отсутствие вредного влияния на организм
• Простота, доступность, дешевизна.

РИТМИЧЕСКИЙ МЕТОД — воздержание от половой жизни в фертильный период или применение в этот период других методов контрацепции. Основное условие эффективности — регулярность менструального и овариального циклов. Фертильный период — период менструального цикла, в течение которого возможно оплодотворение. По определению ВОЗ, метод контроляфертильности является способом планирования семьи или предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней менструального цикла, в период которых женщина полагается на другие методы контрацепции или периодическую абстиненцию.
Противопоказания — нерегулярный менструальный цикл.

Преимущество — нет необходимости применять механические средства или химические.
При расчете фертильного периода необходимо учитывать следующие факторы:

Оплодотворение яйцеклетки возможно в течение 24-48 ч после овуляции
• Овуляция происходит за 14-15 дней до начала менструации
• Способность сперматозоидов к оплодотворению в половых путях женщины сохраняется 7-8 дней.

КАЛЕНДАРНЫЙ МЕТОД — вычисление сроков наступления и продолжительности фертильного периода исходя из продолжительности менструальных циклов за последние 8-12 мес.
Начало фертильного периода вычисляют, вычитая число 18 из длительности самого короткого цикла (например, за 12 мес самый короткий цикл имел продолжительность 26 дней, поэтому начало фертильного периода приходится на 8 день цикла). Конец фертильного периода — вычитают число 11 из продолжительности самого длинного цикла (например, за 12 мес самый длинный цикл имел продолжительность 30 дней, поэтому конец фертильного периода наступает на 19 день цикла).
Недостатки метода — низкий контрацептивный эффект (вариабельность индивидуальных сроков овуляции), неприемлемость для женщин с нерегулярным циклом.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ МЕТОД — определение сроков фертильного периода путем определения времени подъема базальной температуры.

Базальная температура — температура тела в состоянии полного покоя, измеренная сразу после пробуждения до начала повседневной активной деятельности, включая прием пищи (измеряют в прямой кишке). Базальную температуру определяют ежедневно и результаты заносят в график. Обязательное условие — измерение необходимо проводить одним и тем же термометром.

В первую половину цикла базальная температура — ниже 37 °С. За 12-24 ч до овуляции базальная температура снижается на 0,1-0,2 °С (предовуляторный спад температуры), а после овуляции повышается на 0,2-0,5 «С (чаще до 37 °С и выше). На этом уровне температура держится всю вторую половину цикла вплоть до начала менструации.

Определение сроков фертильного периода. Фертильный период наступает за 6 дней до предовуляторного спада (день максимального риска зачатия) и длится еще 3 дня после него. Фертильным считается период от начала менструациидо тех пор, пока ее базальная температура будет повышена в течение трех последовательных дней.
Недостатки метода — низкий контрацептивный эффект (вариабельность индивидуальных сроков овуляции), неприемлемость для женщин с нерегулярным циклом, необходимость ежедневного измерения базальной температуры, трудности интерпретации данных измерения базальной температуры.

ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ МЕТОД — определение фертильного периода на основании изменения характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов ( метод Биллинга).
После менструации и в период до наступления овуляции шеечная слизь отсутствует или наблюдается в незначительном количестве с белым или желтоватым оттенком.
В предовуляторный период шеечная слизь становится прозрачной, тягучей, светлой (напоминает сырой яичный белок), количество ее увеличено, что проявляется ощущением влажности преддверия влагалища и появлением слизистых выделений. Натяжение слизи между большим и указательным пальцем достигает 8-10 см. Овуляция происходит через 24 ч после исчезновения повышенного слизеобразования.
Фертильный период продолжается еще в течение 4 дней с момента исчезновения признаков повышенного слизеотделения.
Рекомендации пациенткам
Ежедневное определение качества и количества шеечной слизи (слизистые выделения из влагалища, влажность преддверия)
От половых контактов следует воздерживаться в течение 4 дней после исчезновения признаков повышенного отделения слизи.
Недостатки — низкий контрацептивный эффект (вариабельность индивидуальных сроков овуляции), неприемлемость для женщин с нерегулярным циклом, индивидуальность изменений характеристик шеечной слизи, невозможность применения метода при церви-ците и кольпите.

Мультикомпонентный (симптотермальный) метод подразумевает сочетание элементов календарного, цервикального, температурного методов.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ.
Принцип действия барьерных контрацептивов основан на блокировании проникновения спермы в шеечную слизь.

Преимущества:
- простота применения
- предотвращение не только зачатия, но и заражения заболеваниями, передающимися половым путем (в т.ч. ВПГ, вирусом папилломы человека, хлами-диями, способствующими развитию онкологических заболеваний)
-только местное действие и применение, не вызывают системных изменений
-практически не имеют противопоказаний к применению
-не требуют привлечения медицинского персонала.

Различают следующие типы барьерных контрацептивов:
• мужские (презервативы)
• женские (диафрагмы, колпачки, контрацептивные губки).
Презервативы

Презервативы эффективны при использовании их во время каждого полового акта. Обязательное условие — однократное применение.
Латексные презервативы не пропускают воздух, воду и микроорганизмы, поэтому предотвращают распространение заболеваний, передающихся половым путем. Презервативы, изготовленные из других материалов, такой способностью не обладают.

Рекомендации к применению.

• Необходимо проверить срок годности и знак качества.
• Презерватив необходимо надевать на половой член в состоянии эрекции, на конце следует оставить 1-1,5 см свободного пространства.
• Для дополнительного смазывания нельзя применять вазелин, масло, значительно влияющие на барьерный эффект презерватива.
• После эякуляции необходимо проверить целостность презерватива и в случае его разрыва провести спринцевание и ввести во влагалище спермицидный крем, мазь, губку или принять пероральные контрацептивы по схеме аварийной контрацепции (см. ниже).

Контрацептивный эффект — 12,5-20 беременностей на 100 женщин в год.

Показания к применению (следует учитывать низкий контрацептивный эффект презервативов).
• Предупреждение заболеваний, передающихся половым путем
• Снижение риска наступления беременности в позднем репродуктивном возрасте или при редких половых контактах
• Перерывы в применении других методов контрацепции (ВМС или пероральные контрацептивы)
• Предупреждение преждевременной эякуляции
• Предупреждение иммунологического бесплодия и аллергии на компоненты спермы.
• Противопоказание к использованию оральных контрацептивов и ВМС
• Во время лактации, т.к. нет влияния на качество и количество молока
• В первом цикле приема оральных контрацептивов, когда собственная активность яичников еще не полностью подавлена
• При необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК или снижающих их контрацептивную эффективность
• После самопроизвольного выкидыша, пока проходит обследование и выявление его причин
• В качестве временного средства

Противопоказания — аллергические реакции, нарушение эрекции.

Недостатки:
- снижение интенсивности ощущений во время полового акта
- низкая эффективность по сравнению с гормональной и внутриматочной контрацепцией
- выполнение определенных манипуляций перед их применением,
применение во время или непосредственно перед половым актом, что может снизить остроту сексуальных ощущений
- возможен разрыв презерватива
- возможна аллергическая реакция на латекс.

Диафрагмы — куполообразные полусферы, изготовленные из резины или латекса, с пружинящим ободком диаметром от 50 до 95 мм. Диафрагму помещают между задней поверхностью лобкового сочленения и задним сводом влагалища; она покрывает переднюю стенку влагалища и шейку матки.
Физический барьер для сперматозоидов. Достаточной эффективности достигают сочетанием со спермицидными кремами и гелями, препятствующими нейтрализации кислой среды влагалища шеечной слизью (кислая среда влагалища неблагоприятна для сперматозоидов).

Показания: контрацепция, у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые контакты или поздний репродуктивный возраст); комбинация с ритмическим методом контрацепции; временный перерыв в использовании ВМС или пероральных контрацептивов.

Противопоказания: аллергия на материалы диафрагмы, эндоцервицит, эрозия шейки матки, подозрение на злокачественные новообразования, вагиниты, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, синдром токсического шока в анамнезе (развивается при использовании диафрагм в 10 случаев из 100000), аномалии развития влагалища.
Недостатки: низкий контрацептивный эффект (4,0-19.0 случаев на 100 женщин в год), необходимость одновременного применения спер-мицидов, необходимость манипуляций во влагалище непосредственно перед половым контактом. Эффективность зависит от того, остается ли диафрагма на месте в течение 6 ч после полового акта, а также от дополнительного введения спермицида при повторном половом акте.

Шеечные колпачки — колпачки, предназначенные для закрытия шейки матки, имеющие форму широкого наперстка размерами до 31 мм. Существует несколько типов шеечных колпачков. Колпачки изготовлены из резины.
В зависимости от вида колпачка, его необходимо вводить на весь менструальный цикл, за исключением менструального периода (врачебная процедура), или на 36-48 ч (период половых контактов — процедуру проводит сама женщина).
Техника использования колпачка, оставляемого на 36-48 ч: купол колпачка наполняют спермицидным средством, вводят во влагалище в сложенном состоянии и прижимают к шейке матки для создания отрицательного давления. Колпачок вводят за 30 мин до полового сношения и оставляют во влагалище на 6-8 ч (максимальный срок — 36-48 ч). Извлечение колпачка: следует надавить на ободок колпачка и нарушить герметичность его прилегания, после чего извлечь пальцем. После извлечения колпачок моют с мылом, вытирают и замачивают в р-ре хлорной извести (профилактика заболеваний, передающихся половым путем).

Недостатки: малая контрацептивная эффективность (16-17 беременностей на 100 женщин в год), необходимость манипуляций во влагалище незадолго до полового сношения, необходимость одновременного применения спермицидов. Иногда возникают эрозии на слизистой оболочке шейки матки, возможны обнаружение атипических клеток, рецидивы воспалительных заболеваний половых органов.

Показания: контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые контакты или поздний репродуктивный возраст); комбинация с ритмическим методом контрацепции; временный перерыв в использовании ВМС или пероралыных контрацептивов.

Противопоказания: наличие медицинских противопоказаний к беременности; анатомические особенности строения шейки матки, затрудняющие введение колпачка; наличие атипических клеток в мазках с шейки матки; синдром токсического шока в анамнезе; цервицит; рецидивирующее воспаление мочеполовых путей

Контрацептивные губки.
Препятствуют проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и выделяют спермицид-ное вещество. Наиболее часто губки изготовлены из полиуре-тана, пропитанного 1 г ноноксинола-9.

Техника введения. Непосредственно перед применением следует смочить губку небольшим количеством воды и в положении лежа ввести во влагалище. При правильном введении губка полностью прикрывает шейку матки. Губку необходимо оставить во влагалище на 6-8 ч после полового сношения, после чего ее извлекают путем потягивания за специальную петлю.

Показания: контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые контакты или поздний репродуктивный возраст); комбинация с ритмическим методом контрацепции; временный перерыв в использовании ВМС или перораль-ных контрацептивов.

Противопоказания: наличие медицинских противопоказаний к беременности, аллергические реакции на компоненты губки, синдром токсического шока в анамнезе, роды или самопроизвольный аборт не более 2 нед назад, кольпит, цервицит.

Недостатки: относительно низкий контрацептивный эффект (частота наступления беременности — 14-25 случаев на 100 женщин в год), необходимость манипуляций во влагалище непосредственно перед половым сношением.

ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ.

Спермициды — кремы, гели, аэрозольные пены, а также пенные и непенные суппозитории, имеющие в составе активный компонент, инактивирующий сперматозоиды в течение нескольких секунд (максимально — 2 мин). Обычно используют вместе с другими противозачаточными средствами, например диафрагмами, контрацептивными губками и презервативами. 3% женщин применяют только спермициды.
В качестве активного ингредиента используют 2 типа веществ:
• Сурфактанты (например, ноноксинол-9)
• Ингибиторы активных ферментов.
Механизм действия:
Активные ингредиенты уничтожают сперматозоиды, снижают их подвижность или инактивируют ферменты, необходимые для проникновения сперматозоида в яйцеклетку. Часть сперматозоидов, проникающих в шеечную слизь после воздействия спермицида, имеет сниженную фертильную способность.
Рекомендации к применению
• Необходимо сочетать с методами барьерной контрацепции
• Следует повторно вводить спермицид при каждом половом сношении
• После полового акта с применением спермицида нельзя проводить спринцевание в течение 6-8 ч
• После употребления аппликатор следует промыть водой.
Показания:
- контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые контакты или поздний репродуктивный возраст);
- комбинация с ритмическим методом контрацепции;
-временный перерыв в использовании ВМС или пероральных контрацептивов.
Недостатки:
-относительно низкий контрацептивный эффект (частота беременности составляет 5-15 случаев на 100 женщин в год),
-возможность тератогенного воздействия на плод при уже наступившей беременности
-необходимость применения за 10-15 мин. до полового акта.
Преимущества.
-Простота применения
-Предохраняет от заболеваний, передающихся половым путем, воспаления органов таза, особенно при сочетании с барьерными методами контрацепции. Установлено, что ноноксинол-9 инактивирует также гонококки, вирус генитального герпеса, трихомонады, бледную трепонему и даже ВИЧ.

ПРЕРВАННОЕ ПОЛОВОЕ СНОШЕНИЕ (coitus interruptus).

Обычный половой акт завершается эякуляцией вне половых путей женщины. Метод имеет много недостатков
• Низкий контрацептивный эффект (15-30 беременностей на 100 женщин в год)
• 60% женщин не испытывают оргазма
• При длительном применении возможно развитие застойных явлений в малом тазу, фригидности, дисфункции яичников
• У мужчин длительное применение способно обусловить неврастению, снижение потенции, гипертрофию предстательной железы.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА
Типы:
• Медь-содержащие средства следует заменять каждые 6 лет вследствие постепенного растворения меди
• ТСи-380А: срок применения — 5 лет
• TCu-220, TCu-220B — 3 года
• TCu-200Ag — 3 года
• TCu-380Ag — 4 года
• Multiload Си 375 — 5 лет
• Гестагенсодержащие ВМС Т-образной формы следует заменять каждый год; запас прогестерона истощается через 12 мес (Progestasert-T, Levonorgestrel-20).

Эффективность составляет 98%

Преимущества
• Высокая эффективность — частота наступления беременности при использовании внутриматочных средств (ВМС) составляет 2-3 случая на 100 женщин в год
• Отсутствие сопутствующего системного действия на обмен веществ
• Использование не связано с вмешательством в обычную жизнь женщины
• Возможность использования в период кормления грудью
• Возможность использования в течение длительного времени (до 5 лет)
• Экономическая выгода

• Для длительного применения достаточно однократной процедуры (введение ВМС)
• Отсутствие тератогенного действия
• Обратимость контрацептивного воздействия
• Устранение психологического дискомфорта, связанного с необходимостью заботиться о предотвращении нежелательной беременности перед каждым половым сношением.

Недостатки.
• Большое количество противопоказаний
• Высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее придатков
• Увеличение кровопотери при менструациях
• Высокий риск перфорации матки.

Механизм действия.
• Инертные (немедикаментозные) ВМС — действие связано с местной асептической воспалительной реакцией, вызванной присутствием в матке инородного тела.
• Сокращения миометрия, усиление перистальтики маточных труб — оплодотворенная яйцеклетка быстрее проходит по фаллопиевым трубам и попадает в полость матки раньше, чем возникают условия для ее имплантации.
• Воспаление эндометрия (не всегда), также препятствующее имплантации. Добавление меди усиливает воспалительную реакцию.
• После удаления как покрытых, так и не покрытых медью ВМС воспалительная реакция быстро исчезает, вслед за чем восстанавливается способность к оплодотворению.
• Сперматотоксическое и овотоксическое действие ионов меди.
• Медикаментозные ВМС с прогестероном проявляют свое контрацептивное действие локально в эндометрии и шейке матки — эндометрий не претерпевает изменений, необходимых для имплантации, изменения шеечной слизи затрудняют проникновение спермы.

Показания.
ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнера и не страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза..

Противопоказания.
Абсолютные.
• Беременность (подтвержденная или предполагаемая)
• Острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов
• Отсутствие в анамнезе родов
• Подростковый возраст
• Злокачественные новообразования органов малого таза

Относительные:
• аномалии развития половой системы,
• фибромиома матки, эндометриоз,
• инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см),
• деформация шейки матки,
• эрозия шейки матки,
• подозрение на гиперпластический процесс эндометрия,
• нарушения менструального цикла,
• рецидивирующие воспалительные процессы матки и ее придатков,
• заболевания крови (в т.ч. анемия),
• экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, сахарный диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями),
• аллергия на медь,
• внематочная беременность в анамнезе,
• наличие более одного полового партнера,
• частые половые контакты (более 5 р/нед),
• стеноз канала шейки матки.

Методика введения ВМС.
• ВМС вводят на 4-6 день М.ц., т.к. в этот период цервикальный канал приоткрыт, что облегчает введение, а также есть уверенность в отсутствии беременности
ВМС может быть введено непосредственно после аборта, в послеродовом периоде. Основной недостаток введения в этот период — высокая частота экспульсий и воспалительных реакций. Поэтому оптимально введение ВМС через 6 недель после родов и абортов.
• Перед введением врач тщательно собирает анамнез, проводит влагалищное исследование, оценивает степень чистоты отделяемого влагалища, канала шейки матки и уретры
• В асептических условиях шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают дезинфицирующим раствором и захватывают пулевыми щипцами переднюю губу шейки матки
• Измеряют длину полости матки с помощью маточного зонда
• С помощью поводника вводят ВМС в полость матки
• Подрезают нити ВМС до длины 2-3 см
• Врач может сделать контрольное УЗИ, чтобы убедится в правильном положении ВМС в матке
Методика извлечения ВМС.

Шейку матки и влагалище обрабатывают раствором антисептика, нити ВМС захватывают корнцангом или пинцетом. Осторожно и медленно извлекают. При появлении сопротивления необходимо провести зондирование полости матки, расширение цервикального канала, после чего следует снова потянуть за нити ВМС. При неэффективности вышеуказанных мероприятий необходимо удаление ВМС с помощью диагностического выскабливания полости матки в стационарных условиях.

Рекомендации пациенткам.
• Половую жизнь следует возобновлять только после первого осмотра, проводимого через 3-5 дней после введения ВМС
• Последующие осмотры необходимо проводить каждые 3-6 мес
• После окончания менструации следует проверять положение нитей ВМС (процедуру проводит женщина)

Ситуации, требующие обращения к врачу:

• Отсутствие нитей ВМС при проверке после окончания менструации
• Повышение температуры тела,
• появление болей в низу живота, патологических выделений из половых путей,
• изменение характера или задержка менструации.

Осложнения
• Нарушения менструального цикла кровотечения — основная причина удаления ВМС:
_ Гиперполименорея (3,7-9,6%) —увеличение объема менструальной крови и длительности менструации — для коррекции рекомендуют прием ингибиторов синтеза простагландинов в течение первых 3 менструаций;
- Ациклические маточные кровотечения (5-15%) — при исключении других патологических процессов назначают кровоостанавливающие средства или комбинированные пероральные контрацептивные средства в течение 1-3 циклов Если кровотечение продолжается, ВМС необходимо удалить;
• Перфорация дна матки
Первичное прободение при введении возникает примерно в 1 случае на 1000 введений
Прободение дна матки необходимо исключить, если при осмотре врач не обнаруживает контрольных нитей в шейке матки, а женщина не заметила выпадения ВМС

• Инфицирование.
Частота инфицирования органов таза наиболее высока в течение первых 2 нед.

Факторы, повышающие риск инфицирования:
1. • Воспалительные заболевания органов таза в анамнезе
2. • Отсутствие в акушерском анамнезе родов
3. • Возраст менее 25 лет
4. • Большое количество половых партнеров.
5. • Частота сальпингита у пользующихся ВМС в 3 раза выше по сравнению с теми, кто применяет диафрагмы или пероральные контрацептивы. Особенно высок риск у нерожавших женщин моложе 25 лет.
• Экспульсия (самопроизвольное выпадение ВМС из полости матки) — 2-16%. При повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции.
• Беременность (1-1,8%).
• Боли (3,6%) — причинами могут быть экспульсия ВМС, воспалительные процессы, самопроизвольный аборт,
повышенная секреция простагландинов, эктопическая беременность.

Осложнения, возникающие при развитии беременности на фоне ВМС
В случае наступления беременности на фоне использования ВМС и желания женщины сохранить беременность ВМС удаляют. Данных об увеличении частоты пороков развития плода при беременности на фоне ВМС нет.
Осложнения, возникающие при развитии беременности на фоне ВМС
• Самопроизвольный аборт — около 50% случаев при наличии ВМС.При удалении ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет приблизительно 20-30%
• Недоношенность — преждевременные роды в 12-15% всех беременностей, закончившихся рождением живого ребенка. Преждевременность родов, возможно, связана с вызванным ВМС раздражением миометрия в III триместре беременности
• Внематочная беременность — вероятность составляет от 3 до 7% по сравнению с 1-2% у женщин без ВМС.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ.

Гормональная контнацепция основана на использовании синтетических аналогов естественных яичниковых гормонов.
В зависимости от состава и методики применения гормональные контрацептивы подразделяют на следующие виды:
Классификация
• Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (одно- и многофазные)
• Мини-пили (прогестагены)
• Инъекционные (пролонгированные) гормональные контрацептивы
• Подкожные имплантаты
• посткоитальные препараты (используются для аварийной контрацепции0
• вагинальные кольца
• внутриматочные системы, содержащие левоноргестрел.

Гормональная контрацепция и новообразования.

Нет статистически достоверных данных о связи между применением пероральных контрацептивов и развитием новообразований молочной железы, шейки матки, эндометрия или яичников.

Молочная железа.
• Прогестины противодействуют стимулирующему влиянию эстрогенов на ткань молочной железы
• Доброкачественные заболевания молочной железы реже возникают у женщин, применяющих пероральные контрацептивы
• Заболеваемость раком молочной железы не меняется на протяжении последних 15-20 лет, несмотря на широкое использование пероральных контрацептивов.
• Пероральные контрацептивы не влияют на частоту возникновения карциномы шейки матки, однако они не препятствуют проникновению потенциально канцерогенных факторов, например вирусов папилломы человека и простого герпеса.
Эндометрий.
• Прогестины конкурируют с эстрогенами за места связывания в клетках эндометрия
• Прогестины уменьшают стимулирующее действие эстрогенов и препятствуют переходу нормальной пролиферации эндометрия в гиперплазию
• Подавляющее действие прогестинов на эндометрий обусловило их применение в качестве терапевтического средства при лечении некоторых случаев аденоматозной гиперплазии.
Яичники.
• Функциональные кисты возникают реже при приеме пероральных контрацептивов
• Снижение заболеваемости раком яичников предполагают, но не считают доказанным.

Комбинированные эстроген-протестагенные препараты.

В состав входят эстрогенный компонент (чаще всего этинилэстрадиол, реже — местранол) и прогестагенный компонент. Препараты различных поколений содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны препараты третьего поколения). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта считают содержание эстрогенового компонента не более 30-35 мкг, прогестагенового — 50-150 мкг. Препараты с более высоким содержанием следует применять при лечении различных гинекологических заболеваний.

Механизм контрацептивного действия

• Подавление овуляции — эстрогены и прогестагены подавляют синтез гонадотропинов и предотвращают овуляцию
• Шеечная слизь становится густой и вязкой, что препятствует продвижению сперматозоидов по шеечному каналу
• Эндометрий под действием прогестагенов не претерпевает изменений, необходимых для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Классификация и режим приема

• Монофазные
Доза гормонов в каждой таблетке назависи-мо от дня менструального цикла постоянна. Количество таблеток в упаковке — 21
Препараты: Демулен, Диане-35, Минизистон, Ригевидон, Силест, Фемоден, Марвелон, Минизистон, Жаннин, Ярина, Билара
Режим приема: принимать необходимо с первого дня менструального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, затем делают перерыв на 7 дней
Если прием препарата начинают с 5 дня цикла, то в течение 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции (например, барьерных).

• Многофазные
Концентрация эстрогена постоянна, а содержание прогестерона увеличивается в 2 или в 3 раза (соответственно двух- и трехфазные препараты)
Препараты: двухфазный — Антеовин (принимают с 5 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом), трехфазные — Трирегол, Тризистон, Триквилар, Триновум, Тринордиол 21, Синфазе
- с 1 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом (необходимо предупредить пациентку, что первая менструация при приеме препарата наступит на 23-24 день)
Некоторые фирмы выпускают упаковки из 28 таблеток — 21 таблетка содержат гормональные вещества, оставшиеся 7 — плацебо (иногда содержат препараты железа).
Примечание. Наиболее оптимальны для контрацепции трехфазные препараты и монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения (Марвелон, Мерсилон, Силест).
Контрацептивная эффективность — 0-1 беременность на 100 женщин в год.

Показания.

• Необходимость надежной контрацепции
• Необходимость контрацепции молодым нерожавшим женщинам (подросткам не рекомендуют многофазные препараты, оптимальными для этой возрастной группы считают монофазные препараты, содержащие прогестагены третьего поколения)
• Обеспечение соответствующего интервала между родами
• Контрацепция при наличии в семейном анамнезе рака яичников
• Терапевтические показания (нарушения менструальной функции, альгоменорея, предменструальный синдром, функциональные кисты яичников, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, разрешение воспалительных процессов матки и ее придатков, реабилитация после эктопической беременности, розовые угри, жирная себорея, гирсутизм).

Противопоказания.

• Абсолютные: беременность, тромбоэмболические заболевания, поражение сосудов головного мозга, злокачественные опухоли половых органов или молочных желез, тяжелые нарушения функций печени, цирроз. Перечисленную соматическую патологию считают абсолютным противопоказанием даже при наличии ее в анамнезе.
• Относительные: тяжелый токсикоз второй половины беременности, идиопатическая желтуха в анамнезе, герпес беременных, тяжелая депрессия, психозы, бронхиальная астма, артериальная гипертензия тяжелой степени (выше 160/100 мм рт.ст.), серповидно-клеточная анемия, тяжелое течение сахарного диабета, ревматическая болезнь сердца, отосклероз, гиперлипидемия, тяжелые заболевания почек, варикозное расширение вен и тромбофлебит, калькулезный холецистит, пузырный занос (до исчезновения хорионическо-го гонадотропина в крови), кровотечения из половых путей неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение III-IV степеней, активное курение (более 10-12 сигарет/сут), особенно в возрасте старше 35 лет.

Побочные эффекты:

- ранние,
- поздние эстрогеннзависимые,
- гестагензависимые.

Вид побочных эффектов зависит от содержания в конкретном препарате эстрогенов и гестагенов, а также от индивидуальной чувствительности к ним.

• Эстрогензависимые:
1) при избытке эстрогенов:

- тошнота, рвота
- увеличение чувствительности кожи молочных желез и/или их увеличение;
- задержка жидкости, обусловливающая циклическую прибавку массы тела;
- вздутие живота,
- усиление влагалищной секреции (лейкорея);
- эктопия цилиндрического эпителия шейки матки;
- головные боли;
- головокружение;
- раздражительность;
- судороги в икроножных мышцах;
- хлоазма;
- артериальная гипертензия;
- тромбофлебит.

2) при недостатке эстрогенов:
- приливы,
- кровянистые выделения в начале и середине цикла,
- скудные менструации,
- отсутствие менструальной реакции,
- снижение либидо,
- уменьшение в размерах молочных желез,
- сухость влагалища,
- депрессия.

• Гестагензависимые (андрогензависимые):

1)ри избытке гестагенов:
- повышение аппетита и увеличение массы тела,
- депрессия,
- повышенная утомляемость,
- понижение полового влечения,
- розовые угри,
- повышение активности сальных желез кожи,
- облысение,
- нейродермит, зуд, сыпь,
- головные боли,
- уменьшение продолжительности менструаций и снижение количества выделяемой крови,
- приливы,
- сухость во влагалище,
- кандидозный кольпит,
- холестатическая желтуха;

2) при недостатке гестагенов:
- межменструальные кровянистые выделения в конце цикла,
- обильные менструации со сгустками,
- задержка менструальноподобной реакции после приема ОК.

Ранние и поздние.

• Ранние- тошнота, головокружение, увеличение и болезненность молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе. Возникают, как правило, в первые 3 мес применения препаратов и проходят без лечения

• Поздние: утомляемость, раздражительность, депрессия, увеличение массы тела, снижение полового влечения, нарушения зрения, задержка менструально-подобной реакции. Возникают через 3-6 мес от начала приема препарата.

Осложнения.

• Тромбоэмболия. Эстрогены вызывают увеличение концентрации ряда факторов свертывания плазмы крови, особенно фактора VII, предположительно за счет действия на печень. Содержание антитромбина III падает в течение первых 10 дней после начала применения пероральных контрацептивов. Вероятность тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен при употреблении пероральных контрацептивов повышена.
• Заболевания ССС. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечают более высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний (в 4 р). Наиболее частая причина — ИМ. Частота развития не зависит от длительности использования пероральных контрацептивов
Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленные приемом пероральных контрацептивов, значительно ниже при использовании препаратов, содержащих менее 50 мкг эстрогенов
Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску.
• Артериальная гипертензия — необходимо периодическое измерение АД, особенно при смене препарата или в тех случаях, когда женщина впервые начала применять пероральные контрацептивы При использовании пероральных контрацептивов отмечают повышение содержания ангиотензиногена, активности ренина плазмы и уровня ангиотензина. Наблюдают увеличение секреции альдостерона и задержку натрия почками
Развитие артериальной гипертензии, по-видимому, связано с длительностью применения пероральных контрацептивов; ее регистрируют примерно у 5% женщин через 5 лет после начала применения пероральных противозачаточных средств -с- Почти у всех женщин с артериальной гипертензией, обусловленной применением пероральных контрацептивов, АД возвращается к норме после прекращения их приема.
• Аменорея, обусловленная прекращением приема таблеток, возникает в 0,2-3,1% случаев и не зависит от длительности применения пероральных контрацептивов
У 35-56% женщин с аменореей, возникшей после прекращения приема пероральных контрацептивов, и раньше были нарушения менструального цикла
При аменорее в любом случае необходимо исключить аденому гипофиза. При аменорее, связанной с прекращением приема контрацептивов, необходимо проверить содержание пролактина в сыворотке крови.
• Опухоли печени — гепатоцеллюлярная аденома. Риск появления увеличивается при использовании пероральных контрацептивов в течение 5 лет и более. Опухоль возникает с частотой 3 случая на 100 000 женщин в год.

Недостатки.
• Необходимость ежедневного приема препарата
• Высокий риск заражения заболеваниями, передающимися половым путем
• Возможность развития побочных эффектов и осложнений. При содержании эстрогенов менее 30 мкг и использовании прогестагенов третьего поколения риск побочных эффектов и осложнений минимален.

Продолжительность применения.

При постоянном врачебном наблюдении, отсутствии противопоказаний можно продолжать прием ОК в течение многих лет. Не существует достаточно оправданных причин для периодического воздержания от приема ОК.

Взаимодействие с лекарственными препаратами.

Необходимо учитывать, что некоторые препараты ослабляют контрацептивный эффект ОК. к таким препаратам относятся:
• анальгетики
• антибиотики
• сульфаниламиды
• противоэпилептические средства
• снотворные и транквилизаторы
• нейролептики
• противодиабетические препараиы
• цитостатики
• миорелаксанты
• гиполипидемические препараты

Медицинский контроль.
• Строгий контроль за наличием противопоказаний.
• Гинекологическое обследование 1 р/год (кольпоскопия, цитологическое исследование).
• Трансвагинальное УЗИ либо 1 р/год, либо при нарушениях менструальной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес после начала приема препарата, ложная аменорея).
• Осмотр молочных желез 1-2 р/год.
• Измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше показано прекращение приема пероральных контрацептивов.
• Регулярное клинико-лабораторное обследование пациенток с отягощенной наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек.
• Ведение пациенток с развившимися побочными эффектами.
• Увеличение массы тела — препараты с низкой андрогенной активностью, диета, физические упражнения; циклическая прибавка тела — препараты с низким содержанием гормонов или их отмена.
• Нарушения зрения (чаще возникают при ношении контактных линз) — отмена пероральных контрацептивов, временный отказ от использования контактных линз, консультации офтальмолога и невропатолога.
• Депрессия — отмена пероральных контрацептивов, назначение витамина В6 (20 мг/сут), антидепрессантов (при необходимости), консультация психиатра.

Рекомендации пациенткам.

- Строго соблюдать режим приема препарата и 7-дневный интервал.
-Препарат необходимо принимать в одно и то же время дня (утром или вечером), запивая молоком для предупреждения тошноты или водой.
- Если таблетка не была принята вовремя, необходимо принять ее как можно быстрее (в течение 12 ч). В течение 14 дней после пропуска приема контрацепцию считают ненадежной, что требует применения дополнительных методов контрацепции.
- Если менструальноподобная реакция не наступила вовремя, следует продолжить прием препарата и обратиться к врачу.
- После прекращения приема препарата беременность может развиться уже в первом цикле (rebound-эффект). • Необходимо прекратить прием пероральных контрацептивов за 6 нед до планового хирургического вмешательства.
- При желании иметь ребенка следует прекратить прием пероральных противозачаточных средств и в течение 3 мес применять другой метод контрацепции (лучше всего барьерный).
- Замену одного перорального контрацептива на другой, с меньшим содержанием гормонов, осуществляют приемом нового препарата на следующий день после приема последней таблетки предыдущего; при замене монофазного препарата на многофазный возможно возникновение более обильной и болезненной менструации.
- Скудные межменструальные выделения в первые месяцы приема препарата — необходимо принять дополнительную таблетку из запасной упаковки (при многофазных препаратах необходимо принять таблетку, предназначенную для того же дня), затем обычный режим приема препарата.
- Если после приема очередной таблетки препарата по каким-либо причинам возникла рвота в течение 3 ч, то необходим прием еще одной таблетки; при диарее в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных методов контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

Прием препарата следует прекратить при:

1. внезапном приступе сильной головной боли,
2. приступе мигрени,
3. болях за грудиной,
4. нарушении зрения,
5. затруднении дыхания,
6. желтухе,
7. повышении АД более 160/100 мм рт.ст.

Посткоитальная контрацепция описана в разделе «молодым девушкам».

Мини-пили содержат микродозы прогестагенов.
Механизм действия:
1. изменение количества и качества цервикальной слизи, усиление ее вязкости
2. уменьшение пенетрирующей способности сперматозоидов
3. изменение в эндометрии, исключающие имплантацию
4. угнетение подвижности маточных труб.

Препараты: Континуин, Микронор, Оврет, Экслютон, Фемулен, Микролют.

Препарат применяют в непрерывном режиме, начиная с 1 дня менструального цикла.

Контрацептивная эффективность — 0,3-9,6 беременностей на 100 женщин в год.

Рекомендации пациенткам.
- Препарат применяют в непрерывном режиме, начиная с 1 дня менструального цикла.
- В течение первых 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции.
- При задержке приема препарата на 3 ч необходимо применение дополнительных методов контрацепции в течение 7 дней.
- При пропуске 1 таблетки ее необходимо принять в кратчайшие сроки, при пропуске 2 таблеток показан метод аварийной контрацепции.
- Межменструальные кровотечения в первые месяцы — следует продолжить прием препарата, при продолжающихся межменструальных кровотечениях необходимо обратиться к врачу.
- При длительной диарее следует прибегнуть к дополнительным методам контрацепции.
- При желании иметь ребенка допустимо прекратить прием препарата непосредственно перед планируемым зачатием.

Показания.

• Период лактации (не оказывают влияния на лактационную функцию)
• Старший репродуктивный возраст (после 40 лет)
• Наличие противопоказаний к применению эстрогенов
• Ожирение.
• Диабет
• Варикозное расширение вен
• Заболевания печени
• Головные боли, повышение АД при приеме ОК

Преимущества:

- отсутствие влияния на свертывающую систему крови,
-не изменяют толерантности к глюкозе,
- практически не вызывают изменений в печени,
-не вызывают изменений концентрации основных показателей липидного обмена.

Недостатки метода.

• Относительно невысокая эффективность по сравнению с комбинированными пероральными контрацептивами
• Увеличение риска развития кист яичника
• Увеличение риска развития внематочной беременности
• Нарушения менструального цикла.

Инъекционные (пролонгированные) препараты.

Прогестагены пролонгированного действия без эстрогенной и андрогенной активности.

Контрацептивный эффект — 0,5-1,5 беременностей на 100 женщин в год.
Наиболее часто применяемый препарат — медроксипрогестерон (Депо-провера-150): прогестин, подавляющий овуляцию за счет действия на систему гипоталамус-гипофиз. Препарат также действует на состояние эндометрия и секрецию шеечной слизи (повышение вязкости и волокнистости).
Обычная доза — 150 мг в/м каждые 3 мес на 5 день менструального цикла (эффективность достигает 100%). Восстановление фертильности происходит через 4-24 мес (чаще через 9 мес).

Показания: невозможность ежедневного приема пероральных контрацептивов, поздний репродуктивный возраст, период лактации, наличие противопоказаний к назначению эстрогенов, контрацепции в ранний период после аборта.

Рекомендации пациенткам.

• В течение 2 нед после первой инъекции следует применять дополнительные методы контрацепции.
• Инъекции необходимо проводить каждые 3 мес в лечебном учреждении, место инъекции нельзя массировать.
• При желании иметь ребенка следует прекратить инъекции за несколько месяцев до планируемой беременности.
• Обратиться к врачу необходимо при появлении жалоб на головные боли, депрессию, увеличение массы тела, учащенное мочеиспускание, обильные маточные кровотечения.

Преимущества: простота применения, высокий контрацептивный эффект, отсутствие выраженных изменений обмена веществ (отсутствуют эстрогены), оказание терапевтического эффекта при альгоменорее, предменструальном и климактерическом синдромах, нарушениях менструации и т.д.

Осложнения: различные нарушения менструального цикла (дисменорея, аменорея). При их развитии необходимо прекращение приема препарата.

Подкожные имплантаты.
Левоноргестрел (норплант, нор-плант-2) — длительно действующее, обратимое и эффективное контрацептивное средство.
Механизм контрацептивного действия: постепенное выделение левоноргестрела, что обусловливает подавление овуляции (не у всехХ изменение характера шеечной слизи (становится более вязкой), подавление пролиферативных изменений эндометрия.

Контрацептивная эффективность — 0,5-1,5 беременности на 100 женщин в год.

Способ применения.

• Шесть гибких имплантатов из силиконовой резины, содержащих левоноргестрел, имплантируют под кожу плеча женщины
• Небольшое количество левоноргестрела высвобождается с относительно постоянной скоростью в течение 5 лет при применении норплата и 3 лет -норпланта-2
• Время введения в первые 7 дней менструального цикла
• После медицинского аборта
• Через 6-8 нед после родов
• Удаление имплантата проводят под местной анестезией по истечении срока его действия, при развитии стойких побочных реакций или в любое время по желанию женщины.
Рекомендации пациенткам
• Достаточный контрацептивный эффект развивается через 24 ч после введения препарата.
• Рану кожи после имплантации не следует мочить вплоть до ее заживления.
• Препарат необходимо своевременно удалить (через 3 или, соответственно, через 5 лет).

Ситуации, диктующие необходимость обращения к врачу:

- возникновение воспалительной реакции в месте введения имплантата,
- отсутствие менструации или обильное маточное кровотечение.
- боли в низу живота,
- экспульсия капсул,
- головные боли, напоминающие мигрень,
- нарушения зрения.

Показания:
- поздний репродуктивный возраст,
- наличие противопоказаний к применению эстрогенсодержащих препаратов,
- миома матки размерами до 8 нед беременности,
- необходимость назначения прогестагенов с лечебной целью (фиброзно-кистозная мастопатия, гиперполименорея, альгоменорея, овуляторные боли).

Побочное действие — появление частых и нерегулярных кровотечений, межменструальных мажущих выделений или аменореи. Если побочные эффекты не исчезают через несколько месяцев, имплантаты необходимо удалить.

Гормональные рилизинг-системы:
1. имплантационные( Норплант, Импланон)
2. внутриматочные (Мирена)
3. внутривлагалищные кольца (Нова-ринг)
4. накожные (пластырь «Евра»)

ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ — наиболее распространенный метод планирования семьи. В 1990 году хирургическую стерилизацию перенесли 145 млн женщин и 45 млн мужчин. Метод наиболее эффективен и экономичен, но обеспечивает необратимую контрацепцию. Восстановление фертильности возможно, однако чаще всего затруднительно.
Женская стерилизация — создание механического перерыва маточных труб. Наиболее оптимален лапароскопический доступ.

Методы.
• Методы перевязки и разделения — лигирование маточных труб с последующим пересечением.
• Механический метод — наложение на маточную трубу силиконовых колец или зажимов.

Преимущество: реконструктивные операции с целью восстановления фертильности технически более просты.

• Коагуляционный метод.
• Прочие методы -введение в маточные трубы специальных пробок, химических веществ, вызывающих образование стриктур.

Контрацептивная эффективность — 0,05-0,4 беременностей на 100 женщин в год.

Показания:
• Наличие медицинских противопоказаний к беременности.
• Желание женщины при наличии следующих условий (по законам Российской Федерации).
• Возраст старше 32 лет при наличии одного ребенка в семье.
• Наличие 2 и более детей в семье.

Противопоказания:
• Абсолютные — острые воспалительные заболевания органов малого таза
• Относительные: заболевания ССС (в т.ч. и наличие аритмий, артериальной ги-пертензии), заболевания дыхательной системы, сахарный диабет, опухоли органов малого таза, выраженная кахексия, ожирение, спаечная болезнь, пупочная грыжа.